Formulaires de consentement
Un formulaire de consentement est requis lorsque vous soumettez une demande de paiement ou un plan de traitement par voie électronique au nom de votre patient. Vous devez utiliser le formulaire de consentement et d'autorisation de transmission par voie électronique pour que le titulaire consente à ce que vous soumettiez des demandes en son nom ou au nom d'un membre de sa famille, et reçoive le paiement de son assureur. Le formulaire comprend deux sections qui sont remplies par le titulaire ou, dans le cas d'un mineur, par le parent ou le tuteur :
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La section Consentement à la collecte et à l'échange de renseignements personnels vous donne l'autorisation de soumettre par voie électronique les demandes de paiement et de plan de traitement de soins de santé du patient.
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La section Consentement pour la cession des prestations permet de consigner la compréhension par votre patient de la manière dont le paiement est attribué. La section est remplie lorsque le paiement vous est attribué ou est attribué à votre clinique.
Ce document doit être imprimé, signé et conservé au dossier pendant sept ans. Une nouvelle signature est requise chaque fois que les renseignements recueillis dans le formulaire changent.
Les formulaires de consentement ne sont pas préremplis, car ils doivent être remplis par votre patient ou le parent/tuteur de votre patient et signés par l'assureur.
Remarque : Vous devez demander à votre patient, ou à son parent ou tuteur, l'autorisation de soumettre sa demande de règlement de soins de santé ou de plan de traitement par voie électronique. Vous devez également obtenir son autorisation chaque fois qu'il souhaite céder les prestations au fournisseur ou à son organisation.
Accéder aux formulaires de consentement
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Dans l'application eRéclamations, cliquez sur l'onglet Formulaires.
Les formulaires applicables s'affichent.
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Pour télécharger un formulaire, cliquez sur le lien approprié, puis utilisez les boutons d'impression ou d'enregistrement de votre navigateur pour l'imprimer ou l'enregistrer.
Vous pouvez également accéder directement au formulaire de consentement en cliquant ici.
